neu-kunden - Stoffwechselplus

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Wunschgewicht*

Taillienumfang*

Hüftumfang*

Oberschenkelumfang*

Kraftsportler*

Ja

Nein

Schwanger*

Ja

Nein

Allergien*

Ja

Nein

Welche?

Irgendwelche Vorerkrankungen

Ja

Nein

Welche Krankheiten

Herzerkrankungen

Gelenkschmerzen

Asthma

Diabetes Typ I

Diabetes Typ II

Schilddrüsen Überfunktion

Schilddrüsen Unterfunktion

Schilddrüsen Dysfunktion

Bluthochdruck

Migräne

Fruktoseintolleranz I gesichert?

Laktoseintollerant I gesichert?

Glutenallergie I gesichert?

Verdauungsbeschwerden?

Hormonelle Störungen?

Autoimmunerkrankungen?

Psychischer Erkrankungen?

Sonstige Erkrankungen

Medikamente

Ja

Nein

Welche Medikamente wofür / wogegen

Blutfett

Harnsäure

Blutdruck

Zucker

Hormone

Schilddrüse

Neuroleptika

Diuretika

sonstige Medikamente

Ich esse alles

Ja

Nein

Ich esse wenig

Fleisch

Geflügel

Fisch

Milchprodukte

Ich esse kein

Fleisch

Geflügel

Fisch

Milchprodukte

Besondere Abneigungen

Meine Wünsche an Stoffwechsel Plus

Abnehmen

Zunehmen

Gewicht halten

Stoffwechsel optimieren

Heißhunger reduzieren

Gesunde Ernährung

Gesundheit verbessern

Blutwerte No file chosen

Sonstige Wünsche

Versicherungsstatus

Gesetzlich versichert

Privat / Beihilfe / Zusatzversicherung

Zustimmung zur Datenschutzregelung*

Hiermit erkläre ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe, über die Verarbeitung und Verwendung meiner personenbezogenen Daten allumfassend informiert bin und mir der Behandlungsvertrag vorgelegt und von mir akzeptiert wurde. Dass ich informiert wurde, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler Daten (auch Diagnosen und Laborwerte) gemäß Artikel 9 DSGVO umfasst. Ich erkläre mit meiner Zustimmung, dass ich über die Verwendung meiner Daten umfassend aufgeklärt worden bin und stimme zu, dass diese wie beschrieben verarbeitet werden.

Kundenerfassung